病历书写规范

第一章　病历书写的基本要求

第二章　病历的内容及要求

• 住院病历
• 入院记录
• 门诊病历

第三章　各专科病历的书写要点（一）

• 呼吸内科病历
• 消化内科病历
• 心血管内科病历
• 泌尿内科病历
• 血液内科病历
• 代谢与内分泌科病历
• 传染病科病历
• 急性中毒病历
• 基本外科病历
• 腹部外科病历
• 烧伤外科病历
• 胸外科病历

第四章　各专科病历的书写要点（二）

• 泌尿外科病历
• 骨科病历
• 神经内科病历
• 神经外科病历
• 精神科病历
• 妇科病历
• 产科病历
• 儿科病历
• 新生儿科病历
• 眼科病历
• 耳鼻喉科病历
• 口腔科病历
• 皮肤科病历
• 中医科病历
• 康复医学科病历

第五章　各种记录的书写要求

第六章　护理文件及责任制护理病历的书写要求

• 体温单
• 医嘱单
• 临床护理记录单
• 责任制护理病历
• 护理计划单
• 护理记录单

第七章　病历排列顺序

• 在院病历排列顺序
• 出院病历排列顺序

第八章　病历质量评定标准

• 住院病历质量评定标准（总分100分）
• 门诊病历质量评定标准

附录1　遗传性疾病患者两系Ⅲ级亲属询问表

附录2　病历书写中常见错别字

附录3　医院常用食物及水果含水量

附录4　责任制护理病历表格

附录5　护理计划单

附录6　护理记录单