二十、鼻血管瘤
(一)概述
鼻血管瘤其组织结构以血管占优势。其颜色如为鲜红色,则示瘤内富有动脉血液;如为暗红或甚至呈蓝、黑色者,则示瘤内富有静脉血。
临床比较多见的鼻中隔出血性息肉(bleeding polyp of nasalseptum),常被称为毛细血管瘤,但直性肿瘤,仅因外伤(如常挖鼻习惯)、感染、局部或全身血循环发生障碍之后,在鼻中隔软骨段形成的一种毛细血管扩张性肉芽肿,故表面光滑或呈结节状,色红或紫红,形如葡萄干,质软,易出血。鼻中隔出血性息肉,大多发生于鼻中隔的“易出血区”,个别发生鼻甲前端。因均具有特殊外形,以及病人长期有鼻衄症状,临床易诊断。
在病理切片中可见大量伴圆细胞浸润的幼稚型结缔组织,以及特别丰富的粗细不等的薄壁血管和血窦,因而被误诊为血管纤维瘤、纤维血管瘤、单纯性血管瘤、毛细血管扩张性或肥大性血管瘤、或“血管肉瘤”。此外,新生物虽在临床表现为良性,但生长极快,很容易复发,多见于女性,表明并非真性肿瘤。文献资料记载,发生于鼻中隔软骨及犁骨交界处的血管瘤,则可能来源于胚胎残余的真性肿瘤。
鼻腔及鼻窦发生的真性血管瘤分为两种:单纯性血管瘤(毛细血管瘤)及海绵状血管瘤。文献记载鼻部及鼻窦的海绵状血管瘤日渐增多。文献报道还有发生于鼻骨、上颌骨者的海绵状血管瘤。
对于进一步认识海绵状血管瘤的问题及其他类型血管瘤的关系,以及临床上如何处治具有实际意义。对于某些富含血管的淋巴管瘤在临床表现上可与血管瘤相同,在处理上应和血管瘤无异。海绵状血管瘤可在发生继发性感染或出血时,肿瘤可消退而变成坏死性肉芽组织,或者可留有暂时痕迹。对于鼻中隔出血性息肉(假性肿瘤),或发源于鼻腔内较小的或较大的肿瘤,用激光可经鼻前孔切除,术中可将肿瘤基底所附软骨膜一并切除,可防复发。对于较大的、基底较宽的及容易出血的鼻腔血管瘤,为减少创伤造成颌面不良面部痕迹,应配合内窥镜进行治疗。对疑为鼻腔、筛窦及上颌窦海绵状血管瘤者,可通过上颌窦根治术加以探查激光手术。术前应视肿瘤大小,作好充分准备,对于较大血管瘤应作好备血及输液准备,激光治疗虽然疗效突出、创伤也很轻微,但在激光治疗过程中出血也比较多,结束治疗后出血极少。
鼻腔、筛窦和上颌窦血管瘤的临床表现常为隐蔽性鼻出血,屡经检查。不能发现确切的出血部位,或仅看到有血来自中鼻道。如果肿瘤已侵入鼻腔,则见中鼻道内有易出血的新生物。因而早期诊断较难,可进行上颌窦诊断性穿刺,如见有血自针孔滴出,则可进行上颌窦探查术。
(二)激光术前准备
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%利多卡因(加少量1:1000肾上腺素)2~5mL,针头退出1cm左右时再注入麻醉药物2mL,以麻醉后上齿槽神经。同时于眶下缘中点下1cm进针达骨膜,并触到眶下孔,抽吸无血注入麻药。唇龈沟粘膜下局部浸润注射2~6mL。
(三)激光手术
单纯性血管瘤用CO2激光(功率10~15W)及Nd:YAG激光(石英光纤用双面刀片削去外保护层2mm,刀头出光功率15~20W,或根据肿瘤需要调节激光输出功率)。息肉样血管瘤手术时光纤上空心保护光纤手柄(自制)。
血管瘤为单纯性激光直接照射,局部组织色变白,注意不可将组织汽化。息肉样血管瘤经鼻前孔切除时,可用一皮肤钳夹住,用上保护手柄的Nd:YAG激光刀沿基底直接切割。瘤体切下后用激光平行于基底处理残基。鼻腔海绵状血管瘤治疗时光纤插入瘤体,连续输出激光5~10秒,并行瘤体多点垂直或平行基底部插入,每次输入激光量应依肿瘤不断调节大小功率。如诊断筛窦血管瘤,于纤维支气管镜下或纤维鼻镜下直视治疗。Nd:YAG激光石英光纤刀头直接做多点状进行治疗。在治疗时,由于筛窦距颅底极近,因而掌握好输出功率及时间致关重要,切不可高功率,长时间行筛窦内激光治疗,由于Nd:YAG激光波长为1.06μm,能穿透血液而直接作用于筛窦后壁颅骨,损伤过重可造成穿孔形成脑脊液漏,并发感染时后果极严重。
上颌窦血管瘤按上颌窦根治术式激光直接切开粘膜和骨膜,用剥离器向上剥离接近眶下孔水平。助手用拉钩牵拉暴露,激光于尖牙窝切开窦前壁。适当扩大暴露血管瘤后用Nd:YAG激光直接血管瘤内输入,依窦内血管瘤情况对激光进行严格控制。激光手术时以血管瘤色变化对瘤体进彻底切除。较大瘤体用激光刀头切除瘤体,残基激光高功率(40W左右)对创面做均衡光切,以干净彻底治疗为原则。术中可能出血较多,用纱布填塞上颌窦时可起止血作用,稍待3~5分钟拆除纱布,出血现象即可改善。血管瘤体处理完毕,用Nd:YAG激光刀于窦底向鼻腔开一孔道,进行引流。缝合前上颌窦内放入青霉素粉20~40万U,而后按解剖层次逐层缝合切口。
(四)术后处理
激光手术后,鼻腔血管瘤可给予油条纱布临时填塞鼻腔24小时,特别是门诊病人防术后继发流血。病人激光术后24小时拆除填塞油纱条几乎无明显出血现象,作者根据大量病例观察总结出,术后24小时填塞对术后继发出血大有帮助,特别是对血管瘤大,部位特殊者。
辅助治疗给予抗菌素,及止血药或多簇维生素7~10天。术后有明显疼痛者给予止痛剂。病人术后48小时内有吸收热反应,温度38℃以上给予解热镇痛剂,一般术后72小时已逐渐消退。激光手术后颜面部有轻微肿胀,常规可不做处理,较明显者术后给予冷敷(24小时内)。以后用热敷,肿胀反应术后72小时渐消退。
由于激光手术中,肿瘤组织有部分坏死液化。上颌窦根治术切除血管瘤时,可经鼻腔激光开孔道冲洗上颌窦腔,排出腔内液化渗出物。激光治疗后渗出较多,时间长,渗出血会凝结成块堵塞引流口,因而术后24小时开始每天冲洗一次,连续7~10天,每次冲洗后注入上颌窦内抗生素液3~5mL。
对鼻腔及鼻窦血管瘤激光术后可用He-Ne激光照射,每日1次,每次15分钟,7~10天一疗程。也可用光纤插入鼻腔进行照射。
术后病人取半卧位,头稍抬高,以减轻术后颜面部水肿。有合并症患者应进行对症及对因处理。
给予营养丰富,容易摄入的食物,对手术后恢复极有帮助。