五联法治股骨头缺血性坏死
中国中医药报
□ 郭剑华 刘渝松 郭亮 马善治 重庆市中医骨科医院
股骨头缺血性坏死是指各种原因引起的股骨头的血液循环障碍，产生股骨头缺血坏死的一类疾病。目前，国内外治疗本病无特效药物，西医治疗主要以手术置换关节为主，但并发症、后遗症较多。通过长期临床经验的积累，我们对该病采用针灸、推拿、小针刀、中药、功能锻炼综合治疗五联法取得较好疗效，现总结如下：
针灸治疗
针刺选穴：在患侧髋关节寻找压痛点及圆形或条索状阳性反应点为主穴，并配合以下两组穴位：①患者取侧卧位，患肢在上，髋关节、膝关节微屈，取双侧的肾俞、患侧的秩边、环跳、承扶、居髎；②患者取仰卧位，双下肢平放，取关元、患侧的髀关、血海、足三里、阳陵泉。每天选用一组，两组穴位交替选用。
针刺方法：针刺主穴时针尖指向病所，采用平补平泻手法，配合温针灸；配穴在进针得气后，配合电针治疗仪连续波刺激，同时以TDP照射患处。每次20分钟。
外伤、长期滥用激素、酗酒、慢性累积性劳损等原因致使股骨头静脉瘀滞，引起血流动力学、组织学及代谢与生化学的异常改变，发生骨内高压导致骨微循环障碍，使髓内血流量减少，骨髓组织缺氧水肿，因组织水肿又进一步增高骨内压，形成恶性循环，引起股骨头进行性缺血缺氧，再加上动脉血管痉挛，灌注不足，股骨头缺血症状得不到改善，最终导致股骨头无菌性缺血性坏死。现代研究证实，针灸具有改善组织的血液循环，消除炎性介质、组织水肿，抑制伤害性信息的传导，缓解肌肉痉挛的作用。此外，针刺还可通过促进外周炎性组织阿片肽的释放而发挥免疫调控作用。
针与灸并用，在刺激穴位、调激经气的同时，还可使热力透达病变深部，起到温通经络、活血化瘀、祛寒止痛的作用，而且灸疗产生的温热通过刺激皮肤感受器，激发调整神经系统的机能，促进血液循环，改善代谢和营养血管神经。实验及临床研究资料证明，温针灸能提高白细胞数，促进单核巨噬细胞的吞噬作用及抗体形成以增强防御功能。
推拿治疗
在完成针灸治疗后进行。
拿揉法：患者俯卧位，医者站于患侧，用双手或单手拿揉患髋前后及下肢肌肉，力量适度，从上至下做3~5遍。
点按法：分单指点按和叠指点按。单指点按是医者用拇指指腹桡侧按压在患者髋部的压痛点及圆形或条索状阳性反应点上，在点按的同时并左右拨动数次，力量由轻到重，每穴点按10~20秒左右，反复3~5遍，并配合震颤法；叠指点按是将两手拇指重叠点按肾俞、秩边、环跳、承扶、居髎、关元、髀关、血海、伏兔、足三里、阳陵泉等有关穴位，每穴点按10~20秒钟。在点按过程中可适当运用震颤法。要求用力均匀、深透力强，在点按每一个穴位结束时，适当用力弹拨肌肉、肌腱。
牵拉法：①俯卧牵拉法：患者俯卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，轻轻屈曲膝关节，尽量使足跟向后靠近臀部，反复5~10次；②仰卧牵拉法：患者仰卧于治疗床上，双手抓紧床头，医者立于患者足端，双手紧握患肢踝关节，用力牵拉患肢，持续5~10秒后，尽量屈膝屈髋，并做顺时针、逆时针旋转髋关节，反复5~10次。
推拿手法的目的在于松解粘连、促进血运、改善功能、疏通骨络。通过拿揉、点按手法刺激，可使肌肉痉挛得到松解，同时可提高患肢肌肉的兴奋性，促进局部组织新陈代谢，加速血液循环；持续牵拉患肢可改善和修复髋部肌肉的功能，使肌肉维持较好弹性和韧性，增加髋关节间隙及关节的活动度和稳定性。推拿可调节神经体液系统，提高痛阈，促进致痛物质的排泄、吸收。尤其对久病患者，因其气血不足，肝肾亏损，体质虚弱，治疗时手法宜轻，忌用重力。
小针刀治疗
患者取侧卧位，患侧在上，在患髋关节处取三点为进刀点：①在股骨大粗隆与髂前上棘连线的中点；②在股骨大粗隆纵行向上3~5厘米处；③以股骨大粗隆为圆心，以股骨大粗隆到髂前上棘距离的1/2为半径作圆，在与大粗隆纵轴上侧30°夹角处。在进刀点打上标记，常规消毒后，铺手术消毒洞巾，选用3号一次性针刀，针刀刺入后沿骨面向上、下、左、右各个方向滑动，到达关节间隙后将关节囊切开2~3刀，然后继续深入关节腔，刀口沿关节间隙摆动几下后出刀，用消毒纱布压住刀口，防止出血，然后用创口贴敷住刀口，间隔7日一次。
血供不足导致股骨头坏死，血供不足的原因是由于髋关节周围的肌肉、韧带、关节囊等组织的粘连挛缩疤痕卡压了穿过其中的血管、神经，使得供应股骨头的血管受到挤压而出现供血不足的情况。针刀治疗，能对病损点进行松解，改善股骨头的外部环境，改变髋关节周围的血供状态。
中药内服外敷
中药内服：自拟“股舒丸”加减治疗。药用当归10克，甲珠100克，鳖甲100克，全虫50克，川牛膝100克，土鳖虫50克，狗脊100克，生水蛭50克，熟地黄100克，枣皮100克，红花50克，桃仁50克，红参100克，白芥子60克，麝香5克，甘草50克。肝肾不足者加杜仲50克，骨碎补100克；气滞血瘀者加川芎50克，丹参50克；痰湿互结者加薏苡仁100克，茯苓100克。上药研细末，蜜炼成丸，每粒9克，早、中、晚以白开水吞服，每次一粒。
中药外敷：采用院内制剂活血膏（药用防风、土鳖虫、狗脊、红花、泽兰、木香、三棱），上海合成制药厂生产的止痛消炎膏（药用独活、生南星、生草乌、皂荚、冰片、北细辛、冬绿釉、硫酸钠、甘油、滑石粉）。将两种药膏各取等分混合后，在髋部疼痛处贴敷12~24小时，每日或隔日更换一次。
股骨头缺血性坏死，其病因病机主要为肝肾不足，精髓亏乏，髓减骨枯，骨失滋养；或外力所伤，骨断筋损，气滞血瘀，脉络瘀阻，骨失所养；或外邪入侵，痰湿互结，脉络痹阻，筋骨失养，形成本虚标实、虚实夹杂、痰瘀湿浊互结、骨败肉痿的复杂病机，造成股骨头缺血失养而发生坏死。“虚”是本病发生的根本，“瘀”、“痰”、“伤”是致病因素。故以补肾壮骨、益气养血、活血祛瘀、散结通络为治疗原则。
“股舒丸”是治疗股骨头缺血性坏死的经验方。方中用当归、红参为君药，以益气养血；枣皮、熟地、狗脊、川牛膝为臣药，助君补益肝肾，强壮筋骨；以甲珠、土鳖虫、生水蛭、桃仁、红花破血逐瘀通经；全虫、鳖甲软坚散结、通络止痛；白芥子能搜剔内外痰结，祛经络之痰，并能利气散结；麝香辛香走窜，搜剔经络为佐药。甘草为使药，以调和诸药。诸药合用，共达益气养血、补肾壮骨、活血祛瘀、散结通络之功。
功能锻炼
我们十分强调治疗和功能锻炼相结合。适度的功能锻炼既有助于股骨头坏死修复，又不会为锻炼不当而出现新的损伤。
立位摆腿法：双手扶住固定物，身体直立，摆动患肢作前屈、后伸、内收、外展运动，反复进行3~5分钟，每日3次。
内外旋转法：手扶固定物，单脚略向前外伸，足跟着地，做内旋和外旋动作，反复进行3~5分钟，每日3次。
扶物下蹲法：双手前伸扶住固定物，身体直立，双足分开，与双肩等宽，慢慢下蹲后再起立，反复进行3~5分钟，每日3次。
坐位分合法：坐在椅子上，髋、膝、踝关节各成90°，以足尖、脚跟交替为轴旋转外移到最大限度，然后以足跟为轴心，双膝做内收、外展运动。反复进行3~5分钟，每日3次。
卧位屈伸法：仰卧，双手置于体侧，双下肢交替屈髋屈膝，小腿悬于空中，像蹬自行车一样地运动，反复进行3~5分钟，每日3次。
蹬车活动法：坐于运动器械上，如蹬自行车行驶一样，每日活动20~30分钟。
股骨头缺血性坏死应做到早诊断、早治疗，特别对处于坏死期、修复期的患者尤其重要，可以将病情控制在股骨头塌陷期之前，对较好的恢复髋关节功能具有非常重要的意义。
综合治疗股骨头缺血性坏死五联法，突出了中医综合治疗特色，强调局部与整体相结合，内治与外治相结合，药物与非药物相结合；倡导针推刀药，综合施治；动静结合，适当锻炼；良好心态、持之以恒；医患结合，共建疗效。
[ 医案心得 ]