哮病案 杨牧祥验案选析（2）

中国中医药报

□ 于文涛 河北医科大学中医学院　史奎竹 河北省新乐市中医院
孙某，男，58岁，已婚，2009年2月13日初诊。患者素有哮喘病史10余年，每遇冬季或寒冷发作，两月前因受寒而诱发哮喘，呼吸急促，喉中痰鸣，胸膈满闷，咳痰稀白，神疲乏力，腰膝酸软，大便溏薄，舌淡暗，苔白滑根腻，脉弦滑。辅助检查：双侧胸廓对称，双肺叩清音，呼吸音粗糙，在肺底可闻及哮鸣音，未闻及湿性罗音，心界无扩大，心律齐，心音清晰，二尖瓣、三尖瓣听诊区未闻及杂音。X线胸片：胸膈角锐利，肺纹理清晰，未见片状阴影。血常规：白细胞：6.8×109/L，中性粒细胞75%，淋巴细胞20%，噬酸性粒细胞3.5%。过敏原检查：螨虫、粉尘、花粉、鱼肉均为阳性。支气管激发试验阳性；支气管扩张试验阳性。中医诊断为冷哮（发作期），证属风寒束肺，痰阻血瘀，脾肾气虚。治以温肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，补肾纳气。处方：清半夏10克，细辛3克，莱菔子10克，紫苏子10克，白芥子6克，白前10克，炙麻黄10克，炒杏仁10克，射干10克，炙款冬花10克，紫菀10克，桃仁10克，地龙10克，炙黄芪30克，补骨脂10克。日1剂，水煎服，分2次温服，14剂。嘱患者忌食生冷油腻，慎起居，避风寒。
2月27日二诊：药后喘息、喉中痰鸣、咳痰诸症递减，大便溏薄，每日1~2次，舌淡红而暗，苔白稍腻，脉弦细。前方加炒山药15克，炒扁豆15克，炒薏苡仁15克，继服14剂，煎服法同前。
3月13日三诊：药后咳喘、痰鸣渐平，大便成形，每日1次，偶见2次，舌淡红，苔薄白，脉稍弦。西医检查：双肺呼吸音清晰，未闻及干湿性罗音。血常规：白细胞：5.3×109/L，中性粒细胞78%，淋巴细胞22%，噬酸性粒细胞0.5%。以桂龙咳喘宁胶囊善后，一年后随访未复发。
按：哮病的发生主要由于宿痰伏肺，加之外感、饮食、情志、劳倦等诱因引触，以致痰阻气道，肺失宣肃，气道痉挛所致。本例患者病久，脾肾两虚，气不化津，痰浊壅聚，深伏于内，不慎感寒，相互搏结，阻塞气道，肺失宣肃，诱发哮病，呼吸急促，喉中痰鸣，胸膈满闷，咳痰稀白；神疲乏力，腰膝酸软，便溏，为脾肾两虚之征；舌淡暗，苔白滑，脉弦滑为痰阻血瘀之象。
痰是哮喘发作的主要病因，故治哮多以祛痰为先。《丹溪心法》载有“哮喘专主于痰”，《症因脉治》亦曾记载“哮病之因，痰饮留伏，结成窠臼，潜伏于内，遇有七情之犯，饮食之伤，或外有时令之风寒束表，则哮喘之病作矣”。杨牧祥老师认为，宿痰固然是导致本病发生的病理基础，但痰的形成又是脏腑功能失调的病理产物，尤与肺、脾、肾三脏功能失调关系密切。肺失宣肃，水道不通，聚湿生痰；脾胃虚弱，津液代谢失常，则酿湿成痰；肾气虚耗，津液气化失常，痰湿停聚。因此肺、脾、肾三脏功能失常，既是宿痰产生的原因，也是宿痰耗伤的结果。本病多反复发作，病情迁延难愈，病久则肺肾气虚，运血无力，或痰湿瘀阻，气机不畅，最终导致气血瘀滞，形成本虚标实，正虚邪恋，痰瘀互结，错综复杂的病理过程。
因此哮病以肺肾气虚为病之本，痰瘀阻滞为病之标，故治当温肺散寒，化痰祛瘀，止咳平喘，补肾纳气，标本兼顾。方中清半夏、细辛温肺散寒；莱菔子、紫苏子、白芥子、白前降逆祛痰；炙麻黄、炒杏仁、射干宣肺平喘，豁痰利咽；炙款冬花、紫菀化痰止咳；久病多瘀，故以桃仁、地龙活血祛瘀，有助于肺气宣肃，止咳平喘；炙黄芪补脾益气，补骨脂补肾纳气。诸药配伍，标本兼治，而获良效。

[ 医案心得 ]