半表半里成熟于东汉

中国中医药报

□ 冯世纶 胡希恕名家研究室
关于“半表半里”这一术语成熟的年代，不论是从考证文献看，还是从《伤寒论》的主要内容看，半表半里是八纲的病位概念，是由病位概念表、里衍生而来。“半表半里”最早出现于《伤寒论》而且成熟于《伤寒论》，时代应属东汉。
《伤寒论》不仅最早提出“半表半里”，而且明确了半表半里的证候特点，如再进一步分析，可知《伤寒论》已记载对半表半里证的详细治疗，如第97条“血弱、气尽、腠理开，邪气因入，与正气相搏，结于胁下……小柴胡汤主之。服柴胡汤已，渴者属阳明，以法治之”。不但记载了小柴胡汤的具体适应证是无表证之证，亦不是在里之证，即半表半里证，同时亦说明，服小柴胡汤半表半里证没有了，而出现阳明病即里阳证，则不再服小柴胡汤，而以治里阳明为法。《伤寒论》有关小柴胡汤的论述有17条之多，足以说明东汉经方对半表半里的认识已十分成熟。
更值得注意的是，《伤寒论》对半表半里的认识，还反映在半表半里又分阳证（少阳病）和阴证（厥阴病），即“少阳病之为病，口苦、咽干、目眩也”；“厥阴之为病，消渴，气上撞心，心中疼热，饥而不欲食，食则吐蛔，下之利不止”。同时记载治疗少阳病的方证多达15个，如小柴胡汤方证、柴胡去半夏加瓜蒌汤方证、柴胡桂枝汤方证、四逆散方证、泽漆汤方证、黄芩汤方证、黄芩加半夏生姜汤方证等；记载治疗厥阴病的方证亦多达15个：乌梅丸方证、柴胡桂枝干姜汤方证、黄连汤方证、半夏泻心汤方证、甘草泻心汤方证、八味肾气丸方证等。
小柴胡汤方证属半表半里，这是人们的共识。柴胡桂枝干姜汤由小柴胡汤变化而来，历代注家有所探讨，该方证的病位仍与小柴胡汤一样属半表半里。而且不少人看到了两者的不同，如《刘渡舟伤寒临证指要》：“当年刘渡舟老师与经方名家陈慎吾先生请教本方的运用时，陈老指出：柴胡桂枝干姜汤治疗少阳病而又兼见阴证机转者，用之最恰。”张路玉指出：“小柴胡汤本阴阳二停之方，可随疟之进退，加桂枝、干姜，则进而从阳，若加瓜蒌、石膏，则进而从阴。”但阴证机转是什么？从阴从阳是什么？未曾说明。经方大师胡希恕一语道破了其机关，在其所著《伤寒约言录》中把柴胡桂枝干姜汤放在少阳病篇讲解，并指出：伤寒五六日，为表病常传少阳之期，因已发汗而复下之，使津液大伤，使半表半里的阳证变为半表半里的阴证。可知小柴胡汤从阴，是适应治疗半表半里阳证，从阳则适应治疗半表半里阴证。也可知，阴证机转是指病位在半表半里由阳证转为阴证。
再看有关仲景的论述则更清楚，《伤寒论》第147条：“伤寒五六日，已发热而复下之，胸胁满，(阳)微结，小便不利，渴而不呕，但头汗出，往来寒热，心烦者，此为未解也，柴胡桂枝干姜汤主之。”是说伤寒五六日，虽已发汗，病不解则常转入少阳柴胡汤证，医者不详查，而又误用下法，因使邪热内陷，虽胸胁满未去，而呈现(阳)微结。汗、下、邪热皆伤津液，津液不下，故小便不利；津液虚少、热伤津致燥，故渴而不呕。气冲于上，故但头汗出。往来寒热，为邪还在半表半里。心烦，为上有热。这里的微结，是针对大陷胸汤证说的，即是说此结轻微，与大陷胸汤证结如石硬为阳明证者显异。此即由半表半里阳证转为半表半里阴证，呈上热下寒的柴胡桂枝干姜汤的方证。《金匮要略·疟病》附方(三)：“柴胡桂姜汤方治疟寒多，微有热，或但寒不热，服一剂如神效。”疟病是往来寒热为特点的疾病，柴胡桂枝干姜汤适用于寒多热少，或但寒不热之疟疾，说明该方重在温下祛寒。此二条，并未直接指明该方证六经何属，但可得知该方的主要适应证是“但寒不热”及“往来寒热，心烦”者。这里可看出该方与小柴胡汤证的相类与不同，相类者，病位相同，皆用于半表半里证；不同者，病性不同，小柴胡汤用于阳证，而柴胡桂枝干姜汤用于阴证。可知，《伤寒论》早已明确疾病有半表半里证，并进一步明确证分阴阳而为少阳病和厥阴病，对其证治记载翔实。

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